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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

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 Blockdammweg 60-64
 10318 Berlin
 Fax: +493050014454
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 Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

 _______________________________________________
 _______________________________________________
 

 Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

 Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________
 Anschrift des/der Verbraucher(s)
 _________________________________
 _________________________________
 _________________________________
 

 __________________________________________________________________________ Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

 _____________________________________________________________________________ (*) Unzutreffendes streichen